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Phuket Francophone Magazine

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La Dengue - Moustiques - L'eau - Morsures serpent - Vaccination


Santé: quelques généralités:

La chaleur, l'humidité, la transpiration abondante favorisent, en Thaïlande, comme dans toutes les autres régions tropicales, l'apparition de lésions cutanées : mycoses, surinfections diverses, échauffements, bourbouille. De nombreux parasites, exclusifs des zones intertropicales, sont également présents en Thaïlande : amibes, filaires, paludisme, dengue... Il faut donc prévoir, si vous décidez de venir visiter ce pays, un approvisionnement suffisant en produits dermatologiques : désinfectants, pansements, bandes... et quelques médicaments d'appoint si vous décidez de partir en forêt ou dans une zone un peu isolée.

Si la rage tend à disparaître des pays de l'ouest de l'Europe, il n'en est pas de même de nombreux pays et, en particulier, de la plupart des pays tropicaux comme la Thaïlande. Ce sont surtout les chiens (et, à un moindre degré, les chats) qui présentent le plus de risques pour les voyageurs. Mais les singes peuvent également être infectés et dans certains villages, ils peuvent être nombreux et plus ou moins domestiqués. Vigilance donc. Ne pas hésiter à se faire vacciner contre la rage, en particulier pour les sujets partant pour de longs séjours.

N'oubliez pas votre carnet international de vaccinations (non obligatoire mais utile) et munissez vous de votre carte de groupe sanguin. Enfin, il est conseillé de souscrire une assurance rapatriement sanitaire. Mais ne vous affolez pas : la Thaïlande est un pays à l'infrastructure sanitaire relativement bien développée, avec des hôpitaux, des cliniques et des médecins de ville.

Quant aux différentes maladies rencontrées, un minimum de bon sens et de respect des règles de prophylaxie vous permettront d'effectuer un superbe voyage sans problèmes sanitaires. N'oubliez-pas que la Thaïlande est habitée, et que des Européens y vivent à l'année (et s'y plaisent).


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La dengue

La dengue est une maladie infectieuse aiguë, causée par un virus - un flavivirus. C'est une arbovirose, c'est à dire une maladie transmise par un arthropode (ici un moustique aedes). Il existe plus de 400 arbovirus recensés actuellement, dont les plus connus sont les virus de la Fièvre Jaune et de la Dengue. Cette maladie est extrêmement répandue en zones intertropicales. Elle est habituellement bénigne mais ses formes hémorragiques peuvent être redoutables. Il existe 4 variantes du virus (sérotype 1 à 4) qui malheureusement ne provoquent pas d'immunité croisée : il est donc possible de faire une dengue 1 et quelques mois après une dengue 2 par exemple. L'homme malade représente le réservoir de la maladie. Contrairement à l'anophèle, vecteur du paludisme, qui pique la nuit, l'aedes eagypti est un moustique diurne, dont l'activité débute au petit matin pour se terminer au coucher du soleil. Il vit plutôt en zone urbaine et périurbaine.

On compte environ 50 millions de cas de dengue par an parmi une population exposée de 3 milliards d'individus répartis dans une centaine de pays.

Clinique

L'incubation de la maladie est d'environ une semaine. Le tableau clinique évoque celui de la grippe : le début des symptômes est brutal avec une forte fièvre, des frissons, des maux de tête avec des douleurs rétro orbitaires (derrière les yeux) assez caractéristiques, des myalgies (douleurs musculaires) et des arthralgies (douleurs articulaires), avec en plus parfois des signes digestifs et une éruption cutanée. En zone d'endémie palustre, ce tableau clinique doit aussi faire évoquer le paludisme. Au bout de quelques jours, le tableau clinique s'estompe, avec parfois un petit rebond symptomatique vers le 6 ou 7e jour. Puis, quelques jours après, la guérison s'amorce mais le patient restera asthénique pendant plusieurs semaines.

Il existe des formes atténuées de la maladie, avec uniquement de la fièvre, des formes avec atteinte hépatique assez sévère (augmentation très importante des enzymes hépatiques : les transaminases) et des formes graves, heureusement relativement rares : la dengue hémorragique. Après un début classique, le malade s'aggrave brusquement vers le 3 ou 4e jour, avec apparition de purpura (tâche violettes sur la peau) et d'hémorragies digestives ou nasales. A ce stade, le malade peut soit évoluer vers la guérison rapide, soit vers l'aggravation et l'état de choc par diminution de la masse sanguine (les pertes par saignements peuvent être importantes). La mort survient alors dans 5 à 10 p. cent des cas. Les formes graves affectent principalement les enfants de moins de 15 ans et les personnes immonodéficientes. L'OMS estime à 500 000 le nombre de cas annuel de dengue hémorragique.

Le malade guéri sera définitivement immunisé contre le sérotype responsable de sa maladie. Par contre, il sera toujours sensible aux trois autres sérotypes. 

Diagnostic

Le diagnostic clinique de la maladie est difficile, surtout devant la forme classique pseudogrippale. Il est pratiquement impossible de différencier cliniquement une dengue des autres arboviroses, mais aussi des autres fièvres tropicales telles que le paludisme ou même une authentique grippe, qui n'épargne pas les zones intertropicales chaudes comme certains pourraient le penser.

La dengue hémorragique pourra quant à elle être confondue avec une affection à méningocoque.

Le diagnostic positif paraclinique repose sur la sérologie par recherche d'anticorps dans le sang. Il ne doit pas être entrepris trop précocement sous peine d'être négatif. Il faut en effet environ une semaine pour que les anticorps apparaissent dans le sang du patient. Il n'a de toute façon qu'un intérêt épidémiologique.

Il est également possible de faire un diagnostic par isolement du virus. Celui-ci est intéressant au début de la maladie, quand la sérologie est encore négative.

Traitement

Il est uniquement symptomatique : on ne traite que les symptômes de la maladie (fièvre, douleurs...). Il n'y a pas actuellement de traitement curatif pour cette maladie, ni de vaccination disponible. D'où l'importance de la lutte anti-moustiques (lutte anti-vectorielle) : prévention en journée contre la dengue, et le soir et la nuit contre le paludisme.

Le traitement de la forme classique non compliquée repose donc sur les antipyrétiques et les antalgiques à base de paracétamol. La forme grave hémorragique sera traitée en hospitalisation le plus souvent.

NB : en raison du risque hémorragique, les dérivés de l'aspirine sont contre-indiqués dans le traitement de la dengue. Ainsi devant toute maladie virale en zone d'endémie, on évitera l'emploi de l'aspirine au bénéfice des médications à base de paracétamol. Pour les mêmes raisons, on évitera les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens).

Des vaccins sont à l'étude mais ne seront certainement pas disponibles avant plusieurs années.


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L'eau

L'eau de consommation

Outre l'eau de boisson, elle comprend les eaux de lavage des aliments crus. L'eau de consommation est le véhicule d'un certain nombre de maladies comme la typhoïde, le choléra, et l'amibiase. L'eau de boisson doit être consommée de préférence en bouteille capsulée, ou durant les trecks, être filtrée et désinfectée. On peut utiliser des filtres de voyage faciles à transporter et relativement robustes (filtre katadyn). Pour le traitement de l'eau, vous pouvez utilisez l'aqua tabs (1cp/l). Il faut également éviter les glaçons, sauf s'ils sont fabriqués industriellement.

Eau et baignade

Les bains peuvent exposer à plusieurs maladies notamment la bilharziose. Le sol peut contenir des larves de parasites (filaires par exemple). Il faut donc éviter :

la marche pieds nus ou insuffisamment protégés notament lors des trecks en forêt, les bains en eau douce, rivières, marigots, lacs, rizières, en fait dans toutes eaux stagnantes.


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Morsure de serpent

Souvent plus impressionante que grave...

Contrairement aux idées reçues, il n'existe pas de venin mortel en quelques minutes. Le seul risque grave dans les minutes qui suivent la morsure est le risque de choc anaphylactique (choc par allergie grave). Mais il n'est pas dû à la toxicité du venin, mais à une réaction allergique gravissime de l'organisme. Le même choc peut survenir avec une piqûre de guêpe ou en mangeant des fraises… Les venins des serpents servent à neutraliser la proie, et à assurer une pré digestion de celle-ci. La toxicité du venin est dose-dépendante, ce qui signifie qu'elle est d'autant plus grande que la dose injectée est importante. Ceci explique la faible mortalité en cas de morsure de l'homme (glande à venin non pleine au moment de la morsure, évacuation imparfaite par les canaux à venin).

Il y a 3 types de serpents venimeux :

Les serpents à venin "enzymatique " ou encore appelé "hémotoxique" : il provoque une nécrose de la zone mordue, avec extension plus ou moins importante. La morsure est très douloureuse, avec œdème important. La zone mordue devient violacée, hémorragique. La gangrène et la surinfection s'installent en l'absence de traitement. Plus précoce est le traitement, moins la zone nécrotique sera importante. Ce type d'envenimation n'est pratiquement jamais mortel mais c'est la plus douloureuse.

Les serpents à venin "neurotoxique" : c'est un poison paralysant comparable au curare. Les paralysies apparaissent en une à trois heures. Elles affectent d'abord les muscles striés, puis remontent pour atteindre les paupières, les muscles de la déglutition et enfin les muscles respiratoires. Le traitement consiste en une assistance respiratoire en "soins intensifs" afin de passer la phase critique. En l'absence de traitement, la victime peut mourir par asphyxie. Les autres signes de l'intoxication par les neurotoxiques sont les troubles visuels, l'hypersalivation, le larmoiement, les sueurs, l'accélération de la motricité digestive (diarrhées, vomissements), le ralentissement du rythme cardiaque et les troubles du comportement avec agitation ou somnolence.

Les serpents à venin "mixte ": ils sont à l'origine des envenimations les plus graves. Ils associent une action neurotoxique et une action hémotoxique. Le tableau clinique est dominé par la douleur, mais c'est le risque de paralysie respiratoire qui fait courir un risque mortel à la victime avec décès en quelques heures. C'est le type d'envenimation la plus dangereuse.


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Que faire en cas de morsure?

Le principe de base est de tout faire pour ralentir la diffusion du venin. Il faut donc ralentir le rythme cardiaque ou du moins, éviter que celui-ci ne s'emballe. Voici donc quelques mesures à prendre :

Ne pas céder à la panique : ne pas s'affoler et rester calme. Les morsures de serpents sont très rarement mortelles et surtout l'urgence est relative. Il faut des heures au venin pour agir ;

Ne pas courir : cela augmente la fréquence cardiaque ! 

Allonger la victime, la mettre au repos ;

Ne pas poser de garrot : c'est inutile et dangereux ;

Ne pas aspirer le venin avec la bouche : c'est inutile pour le blessé et dangereux pour le sauveteur ;

Ne pas inciser la plaie : cela favorise la diffusion du venin ;

Si possible, et sans prendre de risques inutiles, identifier le serpent. Car de sa nature dépendra la mise en place d'un traitement adapté ;

Nettoyer la plaie avec du savon puis un antiseptique (eau oxygénée, Bétadine, Dakin). Ne pas utiliser de l'alcool ou de l'éther qui, non seulement sont inefficaces, mais de plus favorisent la diffusion du venin ;

Ôtez tous les garrots potentiels, tels que les bagues, les bracelets, les montres, pour ne pas gêner la circulation sanguine, si l’œdème venait à s’étendre ;

Si possible, posez sans serrer un bandage en crêpe, pour ainsi bloquer la circulation lymphatique utilisée par le venin pour se répandre, sans pour autant couper la circulation sanguine (vérifiez que vous pouvez toujours passer un doigt entre la peau et le bandage) : il ne s'agit pas de faire un garrot !

Membre supérieur : immobilisez avec une écharpe contre le thorax, le coude plié à angle droit. Membre inférieur : immobilisez avec une attelle de fortune.

Calmer la douleur avec un antalgique à base de paracétamol. Évitez les dérivés de l'aspirine et les anti-inflammatoires (risque hémorragique). Si vous avez de la glace, mettez-la dans un sac plastique, entourez le tout d'un linge puis appliquez à l'endroit de la morsure : la glace est un anti-inflammatoire qui diminuera la douleur et l’œdème ;

Calmer l'anxiété (anxiolytique) ;

Ne pas faire boire d'alcool, de café, de thé : ils augmentent la fréquence cardiaque et donc favorisent la diffusion du venin ; 

L'application d'une source incandescente (cigarette) à proximité de la plaie est inefficace pour les venins de serpent ;

Évacuer le malade.

S'il est possible de médicaliser d'emblée le patient, au traitement précédent, on pourra ajouter :

Mise en place d'une voie veineuse ;

Traitement du choc ;

Paracétamol injectable pour la douleur ;

Antibiothérapie pour éviter la surinfection ;

N’injectez pas de sérum antivenimeux, produit qui ne doit être utilisé qu'à l'hôpital, car il existe un risque d'allergie. Il n'y a pas d'indication à la corticothérapie ou aux anticoagulants dans les morsures de serpent, du moins en pré hospitalier.

Une morsure de serpent ne signifie pas systématiquement envenimation. La douleur n'est en aucun cas un facteur de gravité. De plus l'envenimation est dose dépendante.

Le venin est injecté profondément : l'aspi venin est donc inutile mais dans la mesure où il ne nécessite pas d’incision cutanée supplémentaire, il n'est pas dangereux et a le seul mérite de rassurer la victime. 


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Moustiques

Un élément primordial de la lutte contre les grands fléaux tropicaux : paludisme, dengue...

Encore appelée Lutte anti-vectorielle. En fait, il s'agit plutôt d'une lutte contre les insectes en général, grands pourvoyeurs de maladies tropicales.

Ainsi, nous pouvons citer :

Le moustique qui transmet le paludisme, la dengue, le chicoungounia, la fièvre jaune, l'encéphalite japonaise et la virose de West Nile : ils sont responsables de plusieurs millions de décès par an, à travers le monde.

La mouche qui transmet la maladie du sommeil

Les réduves, responsable de la contamination par la maladie de Chagas

Les phlébotomes vecteurs de la leishmaniose

Les tiques qui transmettent la maladie de Lyme...

Ainsi, la lutte anti-vectorielle apparaît-elle comme une priorité dans les pays exposés, c'est à dire la majeure partie des pays tropicaux. 

Il faut différencier la lutte sur son lieu d'habitation et lors d'un bivouac en forêt :

Dans les zones d'habitation

Il faut lutter par tous les moyens possibles contre le vecteur, le moustique. Pour cela, il faut :

Éradiquer les gîtes larvaires autour des villas d'habitation : il faut autant que possible supprimer toutes collections d'eau stagnante : vieux pneus, flaques d'eau, pots de fleurs… Les collections d'eau qui ne peuvent pas être supprimées pour des raisons techniques doivent être traitées (épandage de produit de type ABATE ® à la dose de 10 mg par m3 d'eau à traiter). Il faut recouvrir tout réservoir, vase ou puits contenant de l'eau afin de réduire les lieux de reproduction d'insectes ou sinon il faut changer l'eau toutes les 24 heures. En réduisant les lieux de reproduction d'insectes, on diminue le nombre d'insectes, donc on diminue les risques de maladie ;

Débroussailler et faucher les hautes herbes dans un rayon de 400 m autour des lieux de vie ;

Garder les portes et les fenêtres toujours fermées ;

Mettre des grillages fins aux fenêtres (moustiquaires) et s'assurer régulièrement qu'il n'y a aucun trou. Les bouches d'aération et de ventilation doivent aussi être grillagées. La climatisation est très efficace car le froid ralentit l'activité et la reproduction des insectes ;

Utiliser des diffuseurs électriques : ils protègent une chambre pendant 45 nuits (8 à 10 heures par nuit) en diffusant régulièrement un insecticide inoffensif (alléthrine ou pyréthroide). Les spirales insecticides à combustion lente assurent également une bonne protection et tuent les insectes. Elles peuvent être utilisées sous une véranda ou dans une pièce aérée. Elles protègent pendant 6 à 8 heures.

Utiliser la moustiquaire chimiquement imprégnée : c'est de loin la protection la plus facile, la moins chère et la plus efficace contre les insectes. C'est une protection aussi efficace à l'intérieur qu'à l'extérieur de la maison. Elle doit toujours être utilisée même lorsque le climatiseur est en marche. Elle doit être imprégnée deux fois par an à la perméthrine ou à la deltaméthrine (K-OTHRINE ®), qui sont d'excellents insecticides. Afin de la garder en bon état, dans la journée elle doit toujours être maintenue attachée. Pour un maximum de protection, assurez-vous qu'elle ne soit pas déchirée ou trouée et n'oubliez pas de rabattre les bords sous le matelas. L'utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide réduit de 70 % le risque de transmission du paludisme dans une région où le paludisme est endémique. C'est idéal pour protéger les jeunes enfants et les femmes enceintes qui ne peuvent pas toujours utiliser les autres mesures contre le paludisme.

Utiliser les bombes insecticides type NEOCIDE ® BAYGON ® ou CATCH ®: elles offrent une protection de très courte durée, juste quelques minutes après leur pulvérisation mais elles sont utiles, par exemple, avant d'entrer dans une pièce, ou avant d'aller dormir pour tuer tout insecte ayant pu pénétrer dans la pièce pendant la journée. Elles complètent l'action rémanente des diffuseurs d'insecticide électriques.

Les mesures suivantes ne sont pas très efficaces dans la lutte contre les insectes :

Les ultrasons : Ils n'ont aucune efficacité prouvée contre les moustiques.

La citronnelle : malgré sa bonne réputation comme répulsif, elle est très faiblement efficace.

Les lampes à ultraviolets : Elles peuvent tuer beaucoup d'insectes (papillons, mouches, moucherons, etc.) mais pas toujours ceux qui transmettent des maladies…


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En jungle

Les moustiques qui transmettent le paludisme se nourrissent la nuit (du crépuscule à l'aube). Il faut donc utiliser exclusivement des hamacs avec moustiquaire, qui doivent être traités tous les 6 mois ou après chaque lavage, par K-OTHRINE ®

Il faut traiter par pulvérisation les vêtements avec un produit de type INSECT ÉCRAN Vêtements ® à 3,2 % de perméthrine. Renouveler l'opération tous les 8 lavages ou les 2 mois.

Utilisation dès la tombée du jour de vêtements protecteurs adaptés : chemise à manches longues, pantalons à la place du short, chaussures fermées. Éviter les vêtements de couleur sombre qui attirent les moustiques. 

Utilisation de répulsifs sur toutes les zones non protégées (mains, poignets, visage). Les plus efficaces contiennent du DEET à la concentration de 50 % (par exemple INSECT ÉCRAN PEAU ADULTE ®). Ceux-ci protègent de 2 à 6 heures suivant la nature des produits utilisés. Après la douche, ou après transpiration, il est nécessaire d'appliquer à nouveau du produit. N'oubliez pas que les produits répulsifs sont efficaces contre les moustiques mais aussi contre les mouches, les puces, les tiques, les fourmis et d'autres insectes. Les produits à base de DEET conviennent pour les adultes et les enfants de plus de 10 ans. Ils sont contre-indiqués chez la femme enceinte. Pour les enfants à partir d'un an et avant 10 ans, utiliser par exemple un produit tel que INSECT ÉCRAN PEAU ENFANTS ®. 

Ces produits se présentent sous forme de sticks, de crème, en liquide et en vaporisateur. Ils ne doivent pas être appliqués sur des peaux irritées ou des plaies ouvertes. Il faut éviter le contact avec les yeux. Ils ne doivent être ni avalés, ni inhalés. Il faut toujours les appliquer en couches fines. 

Enfin, il faut limiter les activités à l'extérieur dès le coucher du soleil. Le café autour d'un feu de camp pour très convivial qu'il soit doit être proscrit ! Dès la tombée du jour, rentrez dans le hamac, fermez la moustiquaire et bonne nuit !


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Vaccinations

Mesure inpérative!

La vaccination est un moyen simple, peu coûteux et efficace de lutter contre de nombreuses maladies. Certaines d'entre-elles sont quelques fois incurables et la vaccination représente alors le seul rempart de protection

Quells sont les vaccins nécessaires ?

Deux critères doivent être pris en compte pour l'établissement d'un programme vaccinal personnalisé :

L'obligation administrative : en fait, elle vise surtout à protéger les populations du pays visité des risques infectieux venant de l'extérieur et véhiculés par les voyageurs ;

Le risque encouru réel : il varie en fonction de votre destination (situation sanitaire du pays visité), de la longueur de votre séjour, de la saison sans le pays visité, des conditions de voyage (les risques sont différents pour un voyage organisé avec des nuits à l'hôtel en ville, ou si vous pensez vous rendre en milieu rural, dans des régions éloignées) et enfin de l'âge et du statut vaccinl antérieur du voyageur.

Attention, dans certains cas, la protection immunitaire n'est effective qu'au bout de plusieurs semaines : consultez votre médecin au moins un mois avant le départ, pour que le vaccin ait le temps de devenir actif.

Pour tous renseignements complémentaires, n'hésitez pas à demander conseil à votre médecin.

Vaccins universels, partout ou vous vous rendez

Adulte :

DT Polio (Diphtérie - Tétanos - Polio) : vérifiez que la vaccination est à jour. Cette vaccination est fortement recommandée quels que soient les pays visités. DT POLIO est disponible sans ordonnance en France. Le rappel doit avoir lieu tous les 10 ans chez l'adulte, sans limite d'âge.

Coqueluche-Rougeole : recommandés.

Enfants : mise à jour des vaccinations du calendrier vaccinal français

Rougeole-Rubéole-Oreillon : vérifiez qu'un rappel n'est pas nécessaire. Vaccin à réaliser dès 9 mois, avec un rappel 6 mois plus tard.

BCG : dès la naissance

Hépatite B : dès la naissance si le rsique est élevé. La transmission de la maladie s'effectue essentiellement par relations sexuelles non protégées et par contact avec du sang ou avec des sécrétions de personnes contaminées. Une blessure avec un objet contaminé peut également être infestante. L'hépatite B est une maladie qui peut être grave car l'atteinte du foie qu'elle engendre peut devenir chronique et conduire en quelques années à une cirrhose ou à un cancer du foie.

Vaccins du voyageur

dès l'âge de un an.

Fièvre jaune : Le certificat de vaccination contre la fièvre jaune peut être exigé pour certaines destinations. Voir la liste des centres agréés de vaccination contre la Fièvre Jaune. Elle est exigible à partir de 1 an, mais possible dès 6 mois. Elle est déconseillée durant toute la durée de la grossesse, mais si le voyage en zone d'endémie ne peut être reporté, la vaccination doit être effectuée en raison de la mortalité très élevée de cette maladie. Attention : cette vaccination doit être réalisée au moins 10 jours avant l'arrivée dans la zone d'endémie. Cette vaccination est valable 10 ans.

Rage : la vaccination est recommandée pour des séjours prolongés ou aventureux dans des pays à haut risque : Inde et asie notamment. La vaccination peut être effectuée dès l'âge de un an. Trois injections sont nécessaires ainsi qu'un rappel un an plus tard. La durée de protection est de cinq ans. Attention : la vaccination préventive ne dispense ps d'un traitement curatif qui doit être mis en route le plus tôt possible en cas d'exposition avérée ou suspectée.

Encéphalite japonaise : Ne concerne que les voyageurs se rendant en Asie du sud-est, en Chine, en Corée, en Inde et dans certaines régions d'Océanie. Ce vaccin n'a pas reçu l'autorisation de mise sur le marché en France, mais il est cependant disponible dans le cadre d'une ATU (Autorisation Temporaire d'Utilisation) nominative délivrée par l'Agence du Médicament. La demande doit passer obligatoirement par un centre de vaccinations internationales dont le médecin pose l'indication de la vaccination et remplit les formulaires d'ATU et de commande du vaccin. Il faut environ 3 semaines pour obtenir les doses mais prévoir la démarche un à deux mois avant le départ. La vaccination peut être effectuée dès l'âge d'an, mais à demi dose. Trois injections sous-cutanées sont nécessaires . La dernière dose doit être administrée au moins 10 jours avant le départ pour assurer une réponse immunitaire avant le voyage. Une injection de rappel doit être prévue deux ans après la troisième dose. La vaccination est possible chez l'enfant dès l'âge de un an, en demi dose jusqu'à 3 ans.

Encéphalite à tique : Ne concerne que les voyageurs se rendant en zone rurale (ou séjour prévu en forêt) en Europe Centrale, Orientale et du nord, au primptemps ou en été. 3 injections sont nécessaires . Une injection de rappel doit être prévue trois ans après la troisième dose. La vaccination est possible chez l'enfant dès l'âge de un an, avec une présentation "enfant" du vaccin.


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